维护医保基金安全－《医疗保障基金使用监督管理条例》解读
编者按：今年以来，国家相继出台了系列医保政策，并加速推进医保属地化改革落地，为帮助广大员工更好地理解政策，“医保政策新动向”专栏将以问答形式，对国家、属地、公司等医疗保险有关政策情况进行解读。
《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》），作为我国医疗保障领域首部行政法规，已于今年5月1日起正式施行。该条例对于医疗保障基金的使用和监督管理及法律责任作出明确的规定，为参保人员的“看病钱”“救命钱”划出不能触碰的“红线”和“底线”，快来一起看看吧。
一、适用范围
钱先生在电视上看到国务院颁布了《医疗保障基金使用监督管理条例》，他想知道《条例》适用哪些基金？
答：《医疗保障基金使用监督管理条例》(以下简称《条例》)适用于中华人民共和国境内基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。
职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理，参照本条例执行。居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。
二、参保人权利
钱先生还想知道，根据条例，作为参保人的他能享有哪些权利？
答：参保人享有就医、购药的权利，并按照规定享受医疗保障待遇；有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务；有权监督医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构；有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉；享有陈述、申辩权，以及依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。
三、参保人义务
王大姐将自己的医保凭证借给了妹妹使用，请问她可以这样做吗？
答：不可以。《条例》第十七条规定，“参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验………参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。”因此，王大姐的医保凭证只能自己持有，自己看病就医、购药的时候使用，不可借给他人。王大姐如果借给了妹妹，两个人都构成违法行为，会受到相应处罚。
李奶奶因腿脚不便，无法去医院购药。请问，她女儿可以帮李奶奶去医院购药吗？
答：可以。《条例》第十七条规定，“参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。因特殊原因需要委托他人代为购物的，应当提供委托人和受委托人的身份证明。”
像李奶奶这种情况，李奶奶的女儿可以向医院提供李奶奶的医保凭证、自己及李奶奶的身份证明进行购药，并主动出示接受检验。
前几天，有药贩子找大周商量，让大周去医院假装看病开些药，用医保报销，然后把药倒卖出去，这样大周可以赚些钱。大周可以这样做吗？
答：不可以！《条例》第十九条规定，“参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，享受返还现金、使用或者获得其他非法利益。”若经查实，由医疗保障行政部门依法予以处理。作为参保人，大周应树立主人翁意识，自觉维护基金安全，拒绝药贩的违法要求；而违法倒卖药品的药贩也必将受到法律制裁。
老孙在拿医疗单据手动去报销的时候，动了小心思，将1万多元的单据改写成了7万多元，请问他的做法会给自己带来怎样的后果？
答：老孙这样做是违法的！《条例》第二十条规定，“参保人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。”
老孙一旦骗保，将面临退回违法收入，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月，由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任等处罚。
四、骗保的处罚措施
参保人哪些行为属于违法违规使用医疗保障基金的行为？会有哪些相对应处罚？
答：个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。
1、将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；
2、重复享受医疗保障待遇骗取医保基金；
3、利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品并接受返现、实物或者获得非法利益。
此外，个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
定点医药机构违反《条例》规定，将受到哪些处罚？
答：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：
1、分解住院、挂床住院；
2、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；
3、重复收费、超标准收费、分解项目收费；
4、串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
5、为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；
6、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
7、造成医疗保障基金损失的其他违法行为。
定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：
1、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
2、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
3、虚构医药服务项目；
4、其他骗取医疗保障基金支出的行为。
医疗保障基金是老百姓的“保命钱”“救命钱”，基金的使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。
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